04/03/2012 – بانوراما التأمين
بلغ عدد شركات التأمين الصحي المعتمدة لدى مجلس الضمان الصحي التعاوني 25 شركة معتمدة لتقديم هذا النوع من التأمين، فيما بلغت شركات المطالبات المؤهلة من مجلس الضمان الصحي التعاوني خمس شركات فقط.
وقال الأمين العام للمجلس الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف: «تعمل الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي على ترجمة وتحقيق أهداف نظام الضمان الصحي التعاوني الذي يستهدف العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم من سعوديين ومقيمين، كما تترجم قرارات المجلس واللوائح التنفيذية للنظام إلى أدوات عمل لضمان حفظ حقوق المؤمن لهم صحياً بما يتواكب مع ما تنتجه التقنيات الحديثة في تبادل المعلومات الإلكترونية».
وأضاف الشريف: «إن الغرض من رفع كفاءة عمل أمانة المجلس تحقيق اختزال الوقت وتقليل الإجراءات الإدارية، وتمكين شركاء المجلس من سهولة التواصل مع أمانته والاطلاع على ما يخصهم وما يهمهم من معلومات ذات علاقة بنشاطهم أو شركائهم من مؤمن لهم أو من مقدمي الخدمات الصحية». ويقوم المجلس بالإشراف على تطبيق النظام عبر الرقابة على شمولية التغطية التأمينية الصحية، وتأهيل شركات التأمين لممارسة أعمال التأمين الصحي، واعتماد مقدمي الخدمات الصحية، وإصدار اللائحة المالية لإيرادات المجلس ومصروفاته، وحل الخلافات الخاصة بتسوية مبالغ المطالبات بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين، ووضع معايير الخدمة الطبية اللازمة لقيام شركات التأمين الصحي بسرعة الرد على مقدمي الخدمة بتحمل تكاليف العلاج، ومنح الاستثناءات لشركات التأمين الصحي للتعاقد مع أطباء غير سعوديين لغرض مراقبة مدى التزام مقدمي الخدمة باشتراطات العلاج في حدود فعالية الكلفة، ودرس الشكاوى التي تنشأ بين أطراف العلاقة التأمينية وإحالتها إلى لجنة مخالفات النظام. ويقوم المجلس بتحصيل قيمة الجزاءات المالية الخاصة بمخالفة أحكام نظام الضمان الصحي، وتحديد المخصصات الفنية المتعارف عليها بالتنسيق مع الجهات الرقابية الأخرى وإلزام شركات التأمين بها، والإشراف على صندوق الضمان الصحي التعاوني القائم على تحويل جزء من فائض عمليات التأمين المحتسب على ضوء نتائج عمليات شركة التأمين، ومراجعة أقساط التأمين، والتصريح بالموافقة لشركات التأمين على القسط إذا اختلفت قيمة القسط عما تقدمت به الشركة في خطة العمل، وإيضاح وتفسير اللائحة التنفيذية، ونشر المعلومات العامة حول أنشطة شركات التأمين المؤهلة، ونشر الجداول والبيانات الإحصائية المتعلقة بالتأمين الصحي في المملكة سنوياً.
فيما تقوم بمهمة أخرى متعلقة بالإشراف والرقابة على شركات التأمين، منها سحب تأهيل ممارسة أعمال التأمين الصحي في حال إخلال شركة التأمين باشتراطات التأهيل، أو عدم استخدام التأهيل خلال (12) شهراً، وتخلي شركة التأمين عن التأهيل صراحة، وتوقف الشركة عن ممارسة أعمالها لمدة (6) أشهر، وحماية مصالح المستفيدين بما تراه الأمانة العامة ضرورياً، مثل تعديل خطة العمل لأي شركة تأمين صحي، والحصول من الجهة الرقابية الأخرى على المعلومات والبيانات التي تتعلق بمسائل عمل التأمين الصحي، مثل طلب النماذج التي تستخدمها شركة التأمين الصحي في مراسلاتها مع أطراف العلاقة التأمينية. وتقوم عمليات المراجعة والتدقيق على جميع شركات التأمين الصحي في نطاق اختصاصات المجلس والطلب من الجهات الرقابية الأخرى القيام بذلك، والتحفظ على أي من المسؤولين التنفيذيين في أي من شركات التأمين الصحي، واتخاذ الإجراءات اللازمة بعد الاطلاع على أي خلل يرفع من الجهة الرقابية الأخرى المسؤولة عن التأكد من ملاءة الشركة وكفاية رأسمالها وسلامة أصولها ومخصصاتها الفنية وقدرتها على الوفاء بالتزامها نحو المستفيدين، والمحافظة على سرية المعلومات الخاصة بشركات التأمين ولا تستخدم إلا في الأغراض الرسمية المحددة في اللائحة.
ومن خلال الرقابة على مقدمي الخدمة يتم تحديد المقابل المالي لاعتماد مقدمي الخدمة الصحية، وتحديد المقابل المالي لإعفاء الجهات التي تمتلك مرافق طبية من التغطية التأمينية أو جزء منها، واقتراح عقد خدمات استرشادي بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين، وتحديد الاشتراطات الواجب توافرها في المرفق الصحي للمحافظة على جودة الخدمات الصحية المقدمة.
