18-02-2015 – بانوراما التأمين
شددت هيئة التأمين وجمعية الإمارات للتأمين على أحقية انتفاع المرضى من خدمات المستشفيات والمراكز الصحية التي شطبت من قائمة شبكة شركات التأمين بعد حصول العميل على الوثيقة.
وأكدتا أن أحقية فصل العلاقة التعاقدية من قبل الشركة لا تمنحها الحق في حرمان العميل التعويض، فيما تركزت أسباب الشطب في الخلاف على الأسعار.
وأبلغت «الرؤية» الهيئة والجمعية أن التغير القانوني الذي يمكن أن يطرأ على المسألة في حال شطب مركز ما أو مستشفى هو آلية التعويض التي تصبح بشكل مباشر للعميل بعد تقديم فواتير العلاج.
وتفصيلاً أفادت هيئة التأمين أن الحكم على تفاصيل هذا الموضوع يحتاج إلى الوقوف على نصوص وثيقة التأمين، فمن المحتمل أن يكون سبب التعاقد مع شركة تأمين محددة هو ورود اسم مستشفى أو مركز الصحي معين ضمن القائمة التي تقع ضمن شبكتها.
وأكدت الهيئة أن إلغاء التعاقد مع ذلك المستشفى أو المركز فجأة لا يحرم العميل حق الانتفاع من العلاج ضمن المركز أو المستشفى، إذ يمكن للمريض المستفيد أن يستمر بالعلاج وتلزم شركة التأمين بدفع النفقات وفقاً لشروط الوثيقة.
وبينت «في المقابل لا يمكن إلزام شركة تأمين باستمرار تعاقدها مع مستشفى أو مركز صحي معين، فهي علاقة تعاقدية بين الطرفين من المحتمل ألا يتم الاتفاق بينهما على استمرار العلاقة نظراً لإخلال أحدهما بالتزاماته».
وعن الحلول، أشارت الهيئة إلى أن الأمر يخضع لنصوص وثيقةِ التأمين التي يمكن أن تعطي للمستفيد حق الاستمرار في العلاج لدى الطبيب ذاته، ويحق له الرجوع إلى شركة التأمين لتدفع له التعويض نقداً.
من جانبه، أكد الأمين العام لجمعية الإمارات للتأمين فريد لطفي ضرورة إبلاغ العملاء قبل فترة معينة لتهيئتهم للتعامل مع شطب مراكز ومستشفيات من الشبكة قبل وقت كاف.
وأفاد بأن أبرز أسباب الشطب تتركز عادة في الخلاف حول الأسعار، خصوصاً عندما تلجأ بعض المراكز الطبية إلى رفع أسعار خدماتها بشكل مفاجئ ومبالغ به.
من جهته، أوضح المستشار القانوني في مكتب العتيبة للمحاماة أمين اليافعي أن شطب المركز لا يتيح للشركات التهرب من تعويض العملاء، موضحاً أنه في حال شطب المركز من الشبكة يمكن للشركة أن تدفع للعميل بصورة مباشرة فور تقديمه فواتير العلاج.
في السياق نفسه، أوضح المدير العام لشركة مي بارتنرز لاستشارات التأمين موسى الشواهين أن شركات التأمين مسؤولة عن التعويض والتكاليف، ولكن ذلك لا يعني أن لا تلغي تعاقدها مع طرف معين، وبالتالي فمن حق العميل الانتفاع من المركز الذي كان ضمن الشبكة لدى حصوله على الوثيقة، لكن آلية التعويض يمكن أن تختلف، وذلك من حق شركة التأمين.
