12-10-2015 – بانوراما التأمين
كشف مدير عام الشركة السوية للتأمين ياسر المشعل لـ«النهضة» أن معدل نمو أعمال الشركة في العامين 2014 و2015 بلغ 107 بالمئة مقارنة بمعدل نمو 5.7 في العامين السابقين، مبيناً أن المؤسسة حققت في عام 2014 بدلات بقيمة تجاوزت 8.326 مليارات ليرة سورية على حين أن المؤسسة في عام 2013 حققت بدلات بقيمة 7.847 ليرة سوية.
وأكد المشعل أن المؤسسة حالياً تعتبر عنصراً فاعلاً في سوق التأمين، من خلال قيامها بعدة إجراءات أثبتت فاعليتها كالتأهيل المستمر للكوادر، وتحديث الهيكل الإداري، إضافة إلى طرح منتجات تأمينية جديدة، ما أدى إلى زيادة الحصة السوقية للمؤسسة من 40 بالمئة إلى 65 بالمئة، وإبرام اتفاقيات إعادة وطنية ومشاركة للأخطار، مقارنة بالفترة السابقة التي مرت بها المؤسسة والتي اتسمت بفترات طويلة من التجميد وعدم التجديد في كوادرها، وذلك بعد نقل إدارتها إلى حمص وإبعادها عن مركز سوق التأمين، ما أدى إلى تراجع أعمالها وحصتها من السوق التأمينية السورية، إضافة إلى العقوبات الدولية التي طالت المؤسسة، مؤكداً على أن المؤسسة تسعى إلى استكمال أتمتة أعمال المؤسسة بشكل كامل وإحداث مديرية إدارة المخاطر إضافة إلى العمل على تطوير البنية الإدارية بشكل كامل المحافظة على التدريب المستمر.
وبيّن المشعل في حديثه لـ"النهضة" أن المؤسسة السورية للتأمين قدمت منذ بداية العام الحالي (2015) في مجال التأمين الصحي للقطاع الإداري 2.477.943 خدمة فعلية ومهمة للمواطنين، وفي التفاصيل قدمت المؤسسة 1.225.715 معاينة من أطباء و311.671 وصفة أدوية مزمنة و689.060 وصفة أدوية عادية، إضافة إلى 210.124 خدمة مخبر وأشعة، و41.373 عملية جراحية.
واقع التأمين الصحي
وبتوصيف لوضع التأمين الصحي قبل اعتماد نظام المطالبات الإلكترونية أوضح مشعل أنه من حيث شبكة مقدمي الخدمات، فإن تعدد الشبكات الطبية لخدمة مؤمني المؤسسة (شبكة لكل شركة إدارة) أدى إلى تفاوت في توفر الشبكة الطبية لجميع مؤمني المؤسسة (بحسب شركات الإدارة، المحافظة، عدد المؤمنين في العقد)، وتفاوت في جودة الخدمة الطبية المقدمة لمؤمني المؤسسة، إضافة إلى التباين في طبيعة ونوعية الاتفاقات المعقودة مع مزودي الخدمة قد انعكس تبايناً بنوعية الخدمة المقدمة عبر تفضيل مقدم الخدمة لمضموني شركات إدارة على أخرى دون الأخذ بالاعتبار أن جميع المضمونين تابعين للمؤسسة، مع وجود كثرة في الثبوتيات المطلوبة واختلاف إجراءات الاستفادة في بعض الأحيان بين المؤسسات الضامنة خلق حال من الضياع عند مزودي الخدمة انعكس استياء عند المضمونين.
وبالنسبة للمطالبات والموافقات، كان الاعتماد على تدقيق المطالبات الورقية ما أدى إلى إعاقة تسريع عملية التسوية واعتماد التكنولوجيا المتطورة في كشف عمليات الاحتيال، مع ما تسببه هذه الطريقة من بطء في التسديد لمزودي الخدمة وعرقلة عملية تحديث دورة حياة المطالبة، وأن اختلاف البوابات الإلكترونية بين شركة وأخرى خلق مقاومة لدى مقدمي الخدمة ضد استخدام الوسائل الالكترونية، موضحاً أن التباين في الرموز الطبية المستعملة لتوصيف الحالات الطبية يؤدي إلى تعقيد عمل مزودي الخدمة وانعكاس ذلك على مستوى الخدمة المقدمة، كما أن اختلاف الترميزات الطبية بحسب اختلاف الطرف الذي يقوم بإدارة الخدمة الطبية يجعل دمج بياناتها وتحليلها أمراً معقداً للغاية ولا يفضي إلى أي نتيجة. لافتاً إلى أن عدم وجود قاعدة بيانات مركزية يؤدي إلى إضعاف الرقابة على عمل كل الأطراف وفقدان القدرة على استخدام التكنولوجيا في تحليل المعطيات، ما يؤدي إلى اتخاذ قرار مبني على معطيات غير دقيقة وفي بعض الأحيان غير صحيحة، بالإضافة إلى حصر إدارة المخاطر في إطار رد الفعل من دون القدرة على استشراف المتغيرات في القطاع الصحي والقيام بخطوات وقائية واستباقية، وإضعاف القدرة على اكتشاف وملاحقة عمليات الاحتيال وإساءة الاستخدام.
وحسب المشعل إلى أن الوضع السابق أدى إلى الإساءة إلى سمعة التأمين الصحي وتكبيل المؤسسة من ناحية مراقبة أداء الأطراف وتحسينه، وعدم قدرة المؤسسة على الإشراف على حسن سير العملية التأمينية ومراقبة معايير الجودة، وانزعاج المؤمنين من عدم توفر الشبكة الطبية المناسبة (لشركة الإدارة) وتذمرهم من نوعية الخدمة، إضافة إلى انزعاج مزودي الخدمة من بطء التسديد وتوقفهم عن تقديم الخدمة في الكثير من الأحيان، وعدم القدرة على تأمين الخدمة الطبية المناسبة في الأماكن الساخنة، وعدم القدرة على التطوير والتحديث ومعالجة الثغرات بسبب الاعتماد على الوريقات.
المطالبة الإلكترونية
وفي شرح لنظام المطالبة الإلكترونية، بيّن المشعل أنه عبارة عن توحيد الشبكة الطبية وإدارتها من قبل المؤسسة ودمج للشبكات الطبية في شبكة طبية شاملة تغطي كامل الأراضي السورية، وتوحيد الأسعار مع توحيد الإجراءات، وتوحيد البوابات الإلكترونية في بوابة واحدة هي "البوابة الإلكترونية للتأمين الصحي" وربطها بأنظمة شركات الإدارة، مع إجراء توحيد اللغة والمصطلحات الطبية والاعتماد على ترميز طبي موحد مبني على المعايير العالمية (ICD، CPT، (HCPCS لتوصيف الحالات الطبية ومتابعتها بالاعتماد على المعايير العالمية وتحديدات النقابات الطبية المهنية (تشخيص، إجراءات، أدوية)، والمضي قدماً بالاعتماد الشامل على المطالبات الإلكترونية مع تنظيمها ووضع أسسها العلمية، ما يؤمن العديد من الفوائد كضمان دقة البيانات وسرعة تسوية المطالبات وسرعة التسديد، إضافة إلى تسهيل وتسريع الموافقات وجعلها أكثر دقة، والكشف عن أنماط التلاعب والاحتيال عبر استعمال وسائل التكنولوجيا الحديثة.
وأوضح المشعل النتائج المباشرة على وضع التأمين الصحي بعد اعتماد نظام المطالبات الإلكترونية، من خلال توحيد الشبكة الطبية، إضافة إلى اتساعها وتنوعها لتشمل حتى تاريخه أكثر من 6400 مزود خدمة يتوزعون على كامل الأراضي السورية، كما أدى إلى توحيد الاتفاقات مع مزودي الخدمة وتوحيد الإجراءات، ما يسهل عملية تقديم الخدمة، وتسريع عملية إعطاء الموافقات والتي أصبح تحتاج 5 دقائق للموافقات خارج المشفى عند شركات الإدارة الملتزمة بطريقة العمل الجديدة تسريع عملية التسديد، كما خفض وقت التسديد لمزودي الخدمة من 90 إلى 30 يوماً، وتوحيد العملية التأمينية بين جميع شركات الإدارة في كل يتعلق بعمل المؤسسة، ما أدى إلى استعادة الثقة بالتأمين الصحي، ورفع جودة الخدمة وتوفيرها لجميع المضمونين بنفس المستوى، وجعل مزودي الخدمة أكثر تجاوباً بسبب تخفيف الأعباء الملقاة على عاتقهم، وضبط لعمليات الاحتيال بشكل أفضل بسبب استخدام التكنولوجيا الحديثة (عند شركات الإدارة التي التزمت بالمعايير الجديدة) ما أدى إلى انخفاض كبير بنسبة الشكاوى، وتحسن في القدرة على معالجة الشكاوى بشكل سريع.
وبيّن مدير المؤسسة السورية للتأمين أنه يبقى أمام المؤسسة إتمام تجميع البيانات من شركات الإدارة، وإتمام المرحلة الثانية والنهائية من ربط شركات الإدارة، وأن ما يواجه المشروع من عثرات يتمحور في عدم التزام عدد من شركات الإدارة بتسليم بياناتها حسب الهيكلية المطلوبة ما يؤخر إنجاز المرحلة النهائية من ربط الشركات.
التعرفات الطبية قيد الدراسة
أشار المشعل إلى اجتماعات مع وزارة الصحة ولجنة المشكلة في وزارة الصحة لدراسة التعرفة الطبية والعمل على إعادة النظر بالتعرفة الطبية حسب القرار 79/ت وتسعير ما هو غير مسعر، والعمل على مراجعة عقود المشافي مع القطاع العام وإزالة التناقض مع الأنظمة والقوانين، مع وجود اجتماعات دورية لناقشه القضايا المتعلقة بالتأمين الصحي، والاجتماع مع النقابات بالإضافة إلى تشكيل لجنة مشتركة لمعالجة قضايا الاختصاص والإشكالات الطبية، العمل الجاد على إيجاد آلية لمعالجة حالات سوء الاستخدام.
وبيّن أن النظرة المستقبلية في الإطار التنظيمي تهدف إلى قيام كل طرف من أطراف العملية التأمينية بالدور المنوط به وفق الاتفاقيات الموقعة ومذكرات التفاهم، مع الإشارة إلى أنه لابد من إيجاد جسم إداري يراقب وينظم ويضبط دور كل طرف، مقترحاً تشكيل مجلس أعلى للتأمين الصحي، ويتبع مباشرة لرئاسة مجلس الوزراء يضم في عضويته كلاً من وزارة الصحة ووزارة المالية وهيئة الإشراف على التأمين والمؤسسة العامة السورية للتأمين والنقابات المهنية الطبية ونقابة العمال، بحيث يكون لهذا التواصل صفة الديمومة والتنسيق المباشر.
مقترحات في الصميم
أوضح المشعل أن آلية عمل جديدة للتأمين الصحي يجب أن تكون من خلال تنظيم العلاقة بين الأطراف الداخلية للتأمين الصحي، والعمل على تنظيم الوثائق الخاصة بالتأمين الصحي وخدمات العلاج المشمولة وغير المشمولة، والعمل من خلال البوابة الالكترونية وتنظيم أتعاب شركات الإدارة، إضافة إلى تنظيم الاقتطاعات الخاصة بمزود الخدمة وعائديتها، وتنظيم العلاقة مع المجلس أو مع هيئة الإشراف على التأمين، ووضع قانون للتأمين الصحي يوضح واجبات ومسؤوليات كل طرف من أطراف العملية التأمينية الداخلية والخارجية وتشريع لنسب الحسم والاقتطاعات، ووضع مصفوفة للعقوبات الخاصة بسوء الاستخدام.
وعن عدم كفاية حدود التغطية التأمينية لحاجات المؤمن له بين المشعل لـ«النهضة» أن سقف الإجراءات خارج المشفى 50000 ل.س للمؤمن سنوياً وتشمل زيارة الطبيب والأدوية والأشعة والمخابر لم تعد كافية، وأن حدود التغطية داخل المشفى والمحددة بـ300000 لم تعد كافية مع ارتفاع أسعار المستهلكات والأدوية والأكسجين والإقامة، وسقف البدائل الصناعية المحدد بـ100000 لم يعد كافياً مع ارتفاع أسعارها نتيجة ارتفاع أسعار الصرف.
موضحاً أن عدم كفاية القسط التأميني أدى إلى تحمل المؤسسة كل الزيادات على أسعار الخدمات الطبية منذ عام 2010 ولغاية اليوم دون أي زيادة في القسط التأميني الذي يدفعه المؤمن له، وأن القسط 3000 ل.س سنوياً والحصة المكملة التي تدفعها وزارة المالية والمقدرة بـ5000 ل.س بحيث يصبح مجموع القسط السنوي 8000 ل.س للمؤمن الواحد، إن زادت تكلفة المؤمن الواحد خلال السنوات زيادة واضحة مع ارتفاع أسعار الخدمات الطبية، حيث بلغت عام 2014 بحدود 13000، أدى إلى الانعكاس سلباً على رضى المؤمن له إضافة إلى تحميل المؤسسة كلفاً إضافية.
ما يستوجب إعادة النظر بالتغطيات الممنوحة وفق بوليصة التأمين الصحي للقطاع الإداري ورفعها تدريجياً وفق الوفورات التي قد تتحقق من تشميل فئات جديدة ودعوة القطاع العام الاقتصادي والمشترك لتشميل العاملين لديه وعائلاتهم ومتقاعديهم (جميع المستفيدين من خدمات الصناديق المشتركة) في خدمات التأمين الصحي لدى المؤسسة العامة السورية للتأمين لتوسيع محفظة التشميل وتخفيض التكلفة بنفس الاعتمادات المخصصة لهذا الغرض.
