23/04/2012 – بانوراما التأمين
قدّر مدير تطوير الأعمال في شركة «ملاذ للتأمين» السعودية أحمد الرقيبة، عدد حالات الاحتيال في قطاع التأمين بأكثر من 200 ألف سنوياً، في حين بلغت الخسائر 1.5 بليون ريال (400 مليون دولار) خلال السنوات الخمس الماضية.
وحذّر في حديث إلى «الحياة» من ارتفاع معدل الاحتيال ما لم تعمل شركات التأمين على الحد منه جدياً، موضحاً أن معدلات الاحتيال في التأمين الطبي مرتفعة في السعودية. وعزا ذلك إلى أن سوق التأمين جديدة في السعودية، وتطبيق الأنظمة بدقة يحتاج إلى وقت، إضافة إلى ضعف وعي المجتمع بأهمية التأمين، علاوة على عدم وجود قوانين تحد من الاحتيال وعدم تعاون شركات التأمين في ما بينها للحد من هذه الظاهرة.
وقال «طُرق الاحتيال تكمن في المبالغة في فواتير تقديم الخدمات الصحية من مقدمي هذه الخدمات، وسوء استخدام بطاقات التأمين من أشخاص غير حاملي البطاقة الأصلية، ويساعد في ذلك عدم التأكد من هوية المريض من مقدمي الخدمات، إضافة إلى المعلومات التي يقدمها المؤمّن له عن حالته الصحية أثناء التأمين والتلاعب بالأعمار، خصوصاً في التأمين الصحي الإلزامي.
مطابقة المستندات
وأشار إلى أن الوسائل التي تتبعها شركات التأمين لمنع الاحتيال تتركز في الاعتماد على الإصدار الآلي، ومطابقة المستندات الأصلية، وتعبئة نموذج التأمين من طالب التأمين الذي يحدد الحال الصحية له، مؤكداً أن «بالنسبة إلى مقدمي الخدمات تقوم شركات التأمين بتوظيف أطباء على مقدار من الخبرة والكفاءة لمراجعة الفواتير المقدمة، وطلبات الموافقة على بعض الخدمات الصحية المطلوبة للمريض».
وأوضح خبير التأمين فهد العنزي أن نسبة حالات المبالغة في الخدمات الصحية أكثر من الاحتيال، وذلك بسبب ضعف الوعي لدى المستفيدين من التأمين، واعتقادهم بأن حصولهم على التأمين يجعلهم مستفيدين من التغطيات من دون ضوابط أو قيود، وعدم إدراك الكثيرين بأن هذه الممارسات تؤدي إلى رفع تكلفة التأمين، لأن الشركات ستحتاط لمثل هذه الأمور بالمبالغة في رفع أقساط التأمين». وأضاف «لا إحصاءات يمكن الاعتماد عليها لمعرفة عدد عمليات الاحتيال في كل نوع من أنواع التأمين في المملكة، لأن معظمها سري ويصعب اكتشافه، خصوصاً حينما يكون هناك تواطؤ مع المحتال من جانب المستشفى أو المستوصف.
ولفت إلى أن معدل الاحتيال على المستوى العالمي وفقاً للدراسات، يتراوح ما بين 15 و17 في المئة، وتزداد الحالات في الدول التي لا تتمتع بأنظمة رقابة تأمينية فاعلة، مؤكداً أن «بالنسبة إلى المملكة، أعتقد أن عمليات الاحتيال في التأمين تقع ضمن المعدل العالمي، والتأمين الصحي تقع فيه أكبر نسبة من عمليات الاحتيال، يليه تأمين المركبات ثم أنواع التأمين الأخرى».
وأكد أن طُرق الاحتيال كثيرة وتختلف باختلاف أنواع التأمين، ففي المجال الصحي يكون الاحتيال متركزاًَ في انتحال شخصية صاحب بطاقة التأمين أو في نوع المرض، بحيث يحصل المريض على خدمة علاجية لحال غير مغطاة، مثل تركيبات الأسنان، ويتم وصف الحال باعتبارها من الحالات المغطاة، مثل خلع ضرس أو إزالة عصب وما إلى ذلك. ولفت إلى أن من ضمن حالات الاحتيال أن يخفي المستفيد حقيقة مرضه قبل التأمين، ثم بعد حصوله على الوثيقة يقوم بالتقدم بطلب العلاج لهذا المرض، وهذه تعد من أسهل حالات الاحتيال التي يتم اكتشافها، أما تأمين المركبات فتكون حالات الاحتيال في تزوير تقارير الحوادث وإصلاح سيارة غير مغطاة بالتأمين مكان أخرى.
وزاد العنزي: في تأمين الحريق تكون حالات الاحتيال إما بافتعال الحريق أو بالحصول على تقارير أو تزويرها بحيث يكون سبب الحريق داخلاً ضمن تغطيات وثيقة التأمين، أما التأمين ضد السرقة فتكون عمليات الاحتيال متركزة على افتعال حادثة السرقة أو إدخال أشياء ذات قيمة عالية ضمن المسروقات».
لوائح «مؤسسة النقد»
وأشار إلى أن اللوائح التي أصدرتها «مؤسسة النقد العربي السعودي»، مثل لائحة مكافحة الاحتيال في شركات التأمين، واللائحة التنظيمية لسلوكيات السوق، تضمنت الكثير من الوسائل والإجراءات والمعايير التي يجب على شركات التأمين تطبيقها للحد من الاحتيال، كما أن شركات التأمين تتخذ إجراءات لكشف الاحتيال والمطالبات الاحتيالية والحد منها، وهذه الوسائل تختلف باختلاف أنواع التأمين، ومنها الاستعانة بخبراء مؤهلين للكشف عن الأسباب الفنية أو القانونية التي أدت إلى نشوء المطالبة وحجمها، وفي التأمين الصحي فإن شركة التأمين تستطيع انتداب طبيب لا يتبع إلى المستشفى لكشف ملفات المرضى والتحقق من طبيعة المرض ونوع العلاج، وكذلك الحال بالنسبة إلى تأمين المركبات.
وأوضح خبير التأمين ماهر الجعيري أن «إحصاءات حديثة أظهرت أن معدل عمليات الاحتيال على شركات التأمين تراوحت بين ثلاثة و11 في المئة من إجمالي المطالبات، وتساهم جهات في تنسيق عمليات الاحتيال بالاتفاق مع المؤمن عليه، كما يحصل مثلاً في محل تصليح السيارات، إذ يتم أحياناً مضاعفة مبالغ الإصلاح أو المبالغة بها من وكلاء قطع غيار السيارات». ولفت إلى أن التأمين البحري يشهد حالات احتيال، كاستغلال التأمين على البضائع للحصول على تعويضات تفوق كثيراً القيمة الفعلية للبضائع عبر الاتفاق مع المجهزين على إصدار لوائح بأسعار تتجاوز الأسعار الحقيقية.
