10-03-2013 – بانوراما التأمين

أكدت هيئة الصحة في أبوظبي، أن مظلة التأمين الصحي تغطي حالياً 98% من المواطنين والمقيمين في الإمارة، مؤكدة عدم منح الإعفاء لمتظلمين ومطالبين بالإعفاء من غرامة عدم الالتزام بالتأمين الصحي، من الذين سبق لهم الحصول على الإعفاء في وقت سابق.

وطالبت الهيئة المواطنين من حاملي بطاقة “ثقة” بعدم التوقيع على أي أوراق غير واضحة في المنشآت الصحية، والتقدم بشكاوى رسمية في حال تعرضهم لهذا الأمر، مشيرة إلى أن “ثقة” برنامج تمويل ذاتي لتغطية المواطنين في الدولة، والحصول على الخدمة في جميع المستشفيات التي تقع ضمن الشبكة الطبية.

ولفتت الهيئة إلى أن إجمالي المواطنين من حاملين بطاقة “ثقة” ارتفع إلى 676 ألف مواطن، يستفيدون من شبكة واسعة من مزودي الخدمات الصحية في القطاعين العام والخاص، علما أن المقيمين في أبوظبي والمستفيدين من مظلة التأمين الصحي بالإمارة يبلغ عددهم مليوناً و350 ألف شخص، وفقاً لما ذكره جمال محمد الكعبي مدير دائرة خدمة العملاء والاتصال المؤسسي بالهيئة، الذي أشار إلى أن التأمين الصحي بالإمارة، حقق تقدماً ملحوظاً على الساحات المحلية والإقليمية والدولية، ويسير في الطريق الذي رسمته حكومة أبوظبي، ويعد مثالاً لما تقدمه حكومة أبوظبي للمواطنين والمقيمين من خدمات.

 

 

بطاقة ثقة
وقال الكعبي، إنه فيما يتعلق بحاملي بطاقة ثقة من المواطنين، فإن الهيئة وضعت في الاعتبار مصلحة المواطن أولاً وقبل كل شيء من خلال تعميمها الذي ألزمت من خلاله المنشآت الحكومية باستقبال المواطنين حتى وإن كانت بطاقات التأمين الخاصة بهم منتهية الصلاحية، وحددت الهيئة من خلال هذا التعميم بطاقة الهوية أو خلاصة قيد المواطن بديلاً يمكن من خلاله استقبال المواطن وعلاجه، ومن ثمَّ استكمال الإجراءات المطلوبة لاستخراج بطاقة ثقة جديدة، مؤكداً ضرورة أن لا يمتنع أي مقدم خدمة علاجية ضمن نطاق المنشآت الحكومية عن تقديم العلاج اللازم للمواطن لمجرد انتهاء بطاقة ثقة الخاصة به أو عدم وجودها لديه.

وفيما يتعلق بلجنة إعفاءات غرامات التأمين الصحي، والتي بدأت عملها خلال شهر مايو 2010 ولا يزال عملها مستمراً حتى الآن، فقد تم اعتماد قرار عدم الموافقة على أي تظلم تتقدم به أية منشأة أو جهة حكومية سبق لها التظلم مسبقاً لكون تكرار التظلمات أمراً غير مبرر، لافتاً إلى أن اللجنة لاحظت أن بعض الجهات تستغل وجود لجنة للإعفاءات وتقدم تظلمات متعددة للحصول على الإعفاء، مع العلم أن الهيئة من خلال اللجنة سعت منذ فترة طويلة وإلى اليوم إلى مساعدة الجميع على فهم نظام التأمين الصحي، والالتزام الكامل بتأمين كافة الموظفين التابعين لهذه الجهات، وراعت في عملها مختلف الحالات التي تقدم للجنة، وقد حققت هذه الجهود نمواً عالياً من ناحية الالتزام بتوفير التأمين الصحي، ووصلت نسبة المؤمن عليهم في الإمارة إلى 98 في المئة من المقيمين.

معايير للتظلمات

وقال الكعبي: “خلال السنوات الماضية تمت مقابلة جميع المتظلمين منذ بدء عمل لجنة إعفاءات غرامات التأمين الصحي، ووضعت اللجنة معايير عمل خاصة بها، مبنية على حجم الغرامات التي تكون مستحقة على بعض الجهات لعدم الحرص على التأمين الصحي على موظفيها، حيث كان لدينا سقف محدد للتظلمات، وتم رفع هذا السقف بحيث تتحقق المنفعة للمتظلم، حيث تعفى الجهة بشكل مباشر كل تظلم حول غرامة تصل إلى عشرين ألف درهم، كما أنها في نفس الوقت سترفض أي تظلم تم إعفاؤه سابقاً من الغرامات وترتبت عليه غرامات جديدة لكونه لم يقم بتأمين أفراده خلال الفترة السابقة، وبعد اكتشاف أن هناك بعض الأشخاص يتظلمون سنوياً، لذلك قامت الهيئة بوضع حد لممارسي التظلم المتكرر.

ونوه بأنه لوحظ أن متكرري التظلم من الشركات التي اعتادت على ذلك، وكذلك الكفلاء لمجموعات، أما بالنسبة للأفراد أصحاب الكفالات الفردية فلا يندرجون تحت عمل اللجنة حيث يتم إعفاؤهم بشكل مباشر أمام منصات شركات التأمين، ويطلب منهم فقط دفع رسم التظلم من الغرامة وقدره 100 درهم فقط، مشيراً إلى أنه لابد لأي شخص في إمارة أبوظبي أن يكون مغطى بالتأمين الصحي، للحصول على خدمات علاجية وإلا فإن الكفيل مسؤول عن هذه التغطية، مؤكداً أن إجمالي الإعفاءات من الغرامات وصل إلى 300 مليون درهم.

حقوق تأمينية

وفيما يتعلق بعدم معرفة المؤمن عليهم بحقوقهم التأمينية، أكد مروان النابلسي مدير دائرة تمويل النظام الصحي بالإنابة، أن على أصحاب العمل والكفلاء تحمل المسؤولية في ذلك، ولابد من الشفافية مع موظفيهم فيما يتعلق بالمنافع التي تم الاتفاق معها مع شركة التـأميـن والشبكـة الطبية ومقدمي الخدمات.

وبالنسبة لما يتردد من قيام بعض شركات التأمين بأخذ توقيعات على أوراق ونحوها من المواطنين، طالب مروان المواطنين بتقديم شكوى رسمية لهيئة الصحة في حالة طلب التوقيع على أي أوراق غير واضحة، حيث إنه من المتعارف عليه أن “ثقة” برنامج تمويل ذاتي في إمارة أبوظبي لتغطية المواطنين في الدولة، والحصول على الخدمة في جميع المستشفيات التي تقع ضمن الشبكة الطبية، وذلك بالنسبة للمواطنين المقيمين، والعاملين في إمارة أبوظبي، ومن يعمل ويقيم في أبوظبي من المواطنين يعالج في جميع المستشفيات، إن كان يحمل بطاقة ثقة.

صرف الأدوية

وأوضح النابلسي أن هيئة الصحة بأبوظبي أكدت أنَّ كل دواء يدخل في الضرورة الطبية مغطى تأمينياً، وشددت على أنَّه لا يحق إيقاف صرف دواء قام بوصفه طبيب بناءً على حالة المريض وما تقتضيه الضرورة الطبية، وأي شكوى بهذا الشأن يمكننا الرد عليها ومناقشتها، لأن الضرورة الطبية هي أساس التأمين.

وأكد أن هناك حلولا وقعتها الهيئة خاصة بقواعد وإجراءات تقديم مطالبات الضمان الصحي، وعلى المتضرر من عدم صرف دواء أن يتقدم بشكوى للهيئة، حيث تتم متابعة الشكاوى بنفس الأهمية، وفي حالة قيام المريض بمراجعة الصيدلي وإعلامه بأن دواء معينا لا يغطى من البطاقة، فربما يكون الدواء باسمه التجاري خارج قائمة الأدوية المعتمدة، وبالتالي على المريض أن يعود إلى الطبيب ومطالبته بكتابة دواء مغطى، وتكون له نفس الفاعلية العلاجية.

ولفت النابلسي إلى أن هناك تعميما صادرا بالتبليغ عن عدم الالتزام بوصف الأدوية بالاسم العلمي، إلى جميع ممارسي الرعاية الصحية، وكجزء من برنامج الأدوية المثيلة الخاص بهيئة الصحة في أبوظبي، فإن هيئة الصحة تقوم بمراقبة الوصفات الطبية للأطباء، وذلك للتأكد من التزام جميع الأطباء بكتابة الأدوية بالاسم العلمي طبقاً لسياسة الهيئة، ولضمان تطبيق هذه السياسة، طلبنا حسب التعميم من الصيادلة إبلاغ الهيئة بأية وصفة طبية تذكر فيها الأدوية بالاسم التجاري، والتي يكتبها الأطباء، وإرسال نسخة من الوصفات المخالفة عن طريق الفاكس، أو البريد الإلكتروني، ومع ذلك، يجب على الصيادلة صرف الأدوية للوصفات الطبية المتسلمة سواء كانت الأدوية مذكورة بالاسم العلمي أو الاسم التجاري، وإبلاغ الهيئة على النحو المبين سابقاً.

الشركات والتأمين

وحول عدم قبول مستشفيات البطاقات التأمينية للمراجعين، متذرعة بأن هذه البطاقات غير سارية، أكد النابلسي أن تلك المسؤولية تقع على عاتق الشركات الصادة لصالحها بطاقات التأمين، وليس شركة التأمين أو الهيئة أو المستشفى، والهيئة لا تلوم شركات التأمين في حالة تقصير الموارد البشرية في هذه الجهات عن تعريف موظفيها بما لهم وما عليهم من بطاقات التأمين، وأن أي شركة مسؤولة عن تعريف جميع موظفيها حول حقوقهم وواجباتهم تجاه بطاقة التأمين، وعلى الموارد البشرية تعريف كافة الموظفين وعلى الموظفين تعريف أبنائهم بذلك، وفي حالة رفض الموارد البشرية تسليم كتب جدول المنافع، يمكن للموظف التقدم للهيئة بشكوى، وأن الشكوى تكون محل اعتبار وينظر فيها بشكل جدي.

1500 درهم سنوياً أدوية «البطاقة البيضاء»

فيما يتعلق بشكوى حاملي البطاقةالبيضاء من رفض التعامل بها من جانب مزودي الخدمات، قال محمد الحاج رئيس قسم عقود التمويل الحكومي في الهيئة، إن البطاقة البيضاء المدعومة من حكومة أبوظبي تتمتع بالعديد من المزايا، ومغطاة بقيمة 250 ألف درهم، وإن المخصص للدواء يقدر بـ 1500 درهم سنوياً، كما أنها بما تتضمنه من جدول منافع، والشبكة العلاجية الواسعة، وشبكة مقدمي الخدمات العلاجية، لا تقارن بأي بطاقات أخرى تقدم مثل هذه الخدمات العلاجية.

وأضاف أن البعض يتوهم وجود تلاعب أو تحايل فيما يتعلق بطلبات دفع الفواتير من جانب المرضى، بأن هذه الأدوية أو العلاج غير مشمولة بالتأمين، مؤكداً أن هناك رقابة صارمة من جانب الهيئة على شركات التأمين، ولا يوجد أي تحايل من جانبهم في شأن الفواتير، والإشكالية قد تكمن في العقد الموقع بين الشركة التي يعمل بها المريض وشركة التأمين (صاحب الوثيقة، وشركة التأمين)، وهذا لبس يقع فيه الكثيرون حيث يرتادون مستشفيات لم يتم التعاقد معها على تقديم الخدمة الصحية بها، ولابد للمؤمن عليه أن يعرف المسموح له بالتعامل فيه من عدمه.

مغالاة لحاملي بطاقات المستثمرين

قال محمد الحاج رئيس قسم عقود التمويل الحكومي في الهيئة، إن بعض الجهات مثالية في التعامل مع التأمين الصحي والالتزام باللوائح وغيرها، لكن توجد بعض الجهات والشركات تقوم بإنهاء خدمات موظفين لديها وتتركهم على كفالتها ولا توفر لهم التأمين الصحي، حيث إنها تقوم بسحب بطاقات التأمين الخاصة بالموظفين فور انتهاء الخدمة رغم أن الإقامة تظل سارية المفعول على المؤسسة، وهذه المؤسسات مسؤولة قانوناً عن تأمين موظفيها ما دامت إقامتهم عليها، ولا يعفي موضوع إنهاء الخدمات مسؤوليتهم.

وفيما يتعلق بما أثير من جانب البعض حول وجود مغالاة لحاملي البطاقات التأمينية المخصصة للمستثمرين، أكد الحاج أن الهيئة والمشرع قدّر الحالات التي لاتستطيع تحمل التكاليف، وذلك للتسهيل وعدم الإجحاف في الحقوق والمزايا، وأن القانون صريح في ضرورة التأمين على الجميع في الإمارة سواء المواطنون أو وافدون، وتم إصدار تعميم يشمل الفئات المحددة التي يتم استثناؤها، والموجودة بالكتاب الدوري رقم (12) ضمان صحي، والذي تم توجيهه إلى مديري إدارة الجنسية والإقامة في أبوظبي، ومديري شركات الضمان الصحي (المرخص لها بالعمل داخل إمارة أبوظبي)، ومديري مقدمي خدمات العلاج الطبي (المرخص لها بالعمل داخل إمارة أبوظبي) بشأن الضمان الصحي للمستثمرين محدودي الدخل، والذي يقضي في مادته الأولى بالآتي: تكون فئات المستثمرين ممن يمارسون الأعمال (الحرفية، المهنية، الخدمية) في إمارة أبوظبي من محدودي الدخل وفق الحدود والضوابط الواردة في اللائحة التنفيذية لقانون الضمان الصحي.

كما قضت مادته الثانية بأن يتم الضمان الصحي على فئات المستثمرين المشار إليهم في المادة الأولى من هذا القرار، بموجب وثيقة الضمان الصحية الأساسية ووفق ضوابط منها أن تكون الإقامة الصادرة من إدارة الجوازات والجنسية بمسمى مستثمر، وأن يزاول المستثمر محدود الدخل أحد الأعمال الحرفية أو المهنية أو الخدمية على أن يتم إثبات ذلك بموجب رخصة دائرة التخطيط والاقتصاد، الواقع في مقرها محل العمل في إمارة أبوظبي أو رخصة غرفة التجارة والصناعة في أبوظبي، وألا يزيد عدد العمال في المنشأة على خمسة عمال، وأن يكون دخل المستثمر في الحدود المقررة لمحدودي الدخل وفق ما هو وارد في اللائحة التنفيذية لقانون الضمان الصحي.

يمنع الكفيل من تحميل الموظفين تكاليف العلاج

قانون الضمان الصحي يوفر الرعاية الملائمة لكل المشاركين ويدعم القطاع الخاص

يهدف قانون تطبيق الضمان الصحي على المواطنين والمقيمين، في إمارة أبوظبي، إلى تعزيز صناعة الضمان ذات الكفاءة والتنافسية العالية، وحماية مصالح المشاركين في مخطط الضمان الصحي، وضمان الاستخدام الأمثل لأقساط التأمين بالنسبة لمستوى الفوائد المغطاة، وتعزيز السلامة الاقتصادية لجميع المشاركين في البرنامج، وتوفير الرعاية الصحية الملائمة لكل المشاركين، ودعم القطاع الخاص، وتشجيع دوره النشط، وتوفير حرية اختيار الوصول إلى المرضى.

تقوم الجهة المفوضة بتقديم الرعاية الصحية طبقا للقانون بتقديم الرعاية الصحية لأي شخص مصاب، ويمكن أن تسترد التكلفة من شركة الضمان الصحي إذا كان المصاب مؤمناً عليه، أومن رب العمل “الكفيل” إذا لم يكن مؤمناً عليه، أما في حالة إصابات العمل، فإن مخطط التأمين الصحي لا يغطي أيه علاجات طبية، لأن هذه الحالات تخضع لتأمين تعويض العمال.

ويكون رب العمل أو الكفيل مسؤولاً عن توفير تغطية الضمان الصحي، وحوزة بطاقة تأمين صحي صالحة دائماً لدى موظفيه وعائلاتهم (زوجة واحدة، وثلاثة أطفال تحت 18 سنة)، شاملة رسوم التسجيل، وتكلفة البوليصة، ومسؤولا عن تكلفة كافة خدمات الرعاية الصحية التي يتم تقديمها للأفراد في كفالته إذا لم يكن هذا الفرد مشمولاً في أية بوليصة تأمين صحي صالحة. ولا يسمح بالحصول على الكفالة أو تجديدها لأي فرد انتهت صلاحية كفالته من دون إرسال دليل على وجود بوليصة تأمين صحي للشخص المكفول إلى الهيئات الحكومية ذات الصلة.

ويمنع القانون رب العمل أو الكفيل من إلقاء عبء تكلفة توفير الضمان الصحي على موظفيه ومن يعولونهم، حيث يعتبر هذا العمل خرقاً للقانون، ومن ثم يخضع رب العمل أو الكفيل للتحقيق والعقوبة.